< 루가의료법인 나은병원 협력병원 신청서 >

1. 일반현황

의료기관명				종 별
개설신고일자 (개설허가증기준)				요양기관기호
주 소	(우: )
전화번호				팩스번호
홈페이지
대표자정보	성명			직위
	의사면허번호			의료인 여부	□의료인 □비 의료인
	졸업학교
	진료과			세부전공
	핸드폰번호
	E-Mail
실무담당부서정보	부서
	성명
	직종
	직위
	전화번호
	팩스번호

2. 병원 세부 정보

항목			현황	항목		현황
병상수			허가 : 가동 :	재활	대상 □성인 □소아
산재/자보가능여부			□산재 □자보		치료실	병상
중환자실	구분		병상		종류	□운동 □작업 □언어 □연하 □인지 □호흡□로봇 □림프 □기타( )
	홈벤트관리		가능 / 불가능
	Ventilator		대
간병형태			□간호간병통합 □개인 □공동		CPM	□무릎 □어깨
진료협력팀			□유 □무	처치		□BiPAP 관리 □기관절개관 교환 □Chemoport 관리 □PICC 관리 □흉관 관리 □복수천자 □욕창 관리 □단순도뇨
감염관리팀			□유 □무
감염 환자 수용		격리병실	병상
		음압병실	가능/ 불가능
		수용가능감염군	□MRSA □VRE □CRE □CRPA □CRAB □Tb □HIV
투석실			병상	보유약물		□Invanz □Vancomycin □Morphine □Demerol □Fentanyl patch □TPN
암환자 관리	호스피스		□입원형 □가정형 □자문형	투약		□항암제 유지투약 (□5-FU □Gemcitabine) □G-CSF □zoladex □와파린조절 □steroid pulse therapy
	말기 암환자 관리		□가능 □불가능
	항암 후 보존적치료		□가능 □불가능
24시간 심전도 모니터링			□가능 □불가능	고용량산소투여		□가능 □불가능
보유장비 및 검사			□CT □PET □MRI □골밀도 □발 골밀도 □맘모톰 □Bone scan □내시경(□위 □대장) □초음파(□갑상선 □복부 □유방 □심장)
기타

3. 루가의료법인 나은 병원과의 협력병원 협약 시 주 치료 대상 환자군

(자유롭게 기술)

4. 협력 기관간 진료의뢰 회송 시범사업 동의

나은병원에서는 진료의뢰 회송 사업의 실시 확대로 의료전달체계 구축 및 적정진료가 이루어질수 있도록 협력 병의원을 중심으로 원활한 의뢰 회송 시범사업을 진행하려고 합니다. 이에 따라 협력 병.의원 중 시범사업 적용에 참여를 원하시면 신청 부탁드립니다.

본 기관은 루가의료법인 나은병원과의 ‘진료의뢰. 회송 시범사업’ 참여에 동의합니다.

□ 동의   □ 미동의

본 병원은 루가의료법인 나은병원과의 협력병원 협약을 신청합니다.

년    월    일  대 표 자  성  명          (인)

개인 정보의 수집·이용에 관한 동의서

나은병원은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 정보주체의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 나은병원은 개인정보 보호법 제15조, 제22조에 근거하여, 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용 내역(필수)

수집·이용 항목	이름, 면허번호, 진료과, 세부전공, 대표자의 졸업학교, 수련병원명
수집·이용 목적	기초 자료 및 원활한 의사소통 경로 확보 환자 진료 예약 시 의뢰의사 정보 등록
보유·이용 기간	개인정보 제공 동의 철회 전
동의거부에 대한 권리 및 불이익	개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 협력(회원) 체결에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 필수 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.     □ 동의   □ 미동의

■ 개인정보 수집·이용 내역(선택)

수집·이용 항목	핸드폰번호, 이메일, 차량번호
수집·이용 목적	병원에서 행하는 각종 교육 정보 및 간행물 제공, 네트워크 강화를 위한 상호교류, 자동 입출차 적용을 위한 차량 등록
보유·이용 기간	개인정보 제공 동의 철회 전
동의거부에 대한 권리 및 불이익	개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 병원 행사 소식 제공, 자동 입출차 차량 서비스 이용에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 선택 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.     □ 동의   □ 미동의

본인은 루가의료법인 나은병원과의 진료협력을 위한

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

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